以投保人未如实告知为由拒绝理赔 法院:不成立

   胡某在山东省济宁市某保险公司处投保重大疾病保险后发病，被诊断为原发性肝癌，理赔时，保险公司以胡某在投保前存在疾病病史、带病投保不履行告知义务为由，拒绝胡某的赔偿要求，胡某遂将该保险公司诉至曲阜市法院。近日，山东省曲阜市人民法院依法审结了此案，判决保险公司应承担保险责任。

　　原告胡某诉称，2017年3月3日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保重大疾病保险，保险金额为400000元，保险期为终身；同时，还投保了附加住院费用补偿医疗保险，保险金额为200000元，保险期满日为2018年3月3日零时，并按约定交纳了保险费。

　　2017年10月份，原告因身体不适，先后前往济宁、上海等地医院住院治疗，经诊断为原发性肝癌等，经社保报销后花费医疗费146036元。

　　原告于2017年12月15日向被告报案、递交索赔材料，但被告于2018年1月22日向原告出具理赔拒付通知书，以原告“在订立合同时故意不履行告知义务”为由不给付保险金。

　　原告在投保时身体一直非常健康，直到住院的前几天才感到身体不适。投保时，被告的业务人员也未向原告进行任何询问，仅让原告签字，其他均是业务人员书写。

　　被告济宁市某保险公司辩称，原告投保时未如实告知自己的身体状况，被告对原告的身体状况进行了针对性的询问，例如：原告是否患有肝炎、肝硬化、饮酒史，原告回答无，但根据原告2014年3月在济宁市某医院的诊断病案显示，原告患有肝炎、肝硬化，也有饮酒史，且医学上认为肝炎、肝硬化与原发性肝癌有因果关系，原告在2013年诊断的病情与出险的原发性肝癌之间有因果关系，因此，被告根据保险法第十六条规定解除了与原告签订的保险合同，不再承担解除保险合同之前的保险责任。

　　法院经审理认为，原、被告之间订立《保险合同》依法成立并生效，双方应遵循诚实信用原则履行合同义务。原告按合同约定如期履行了交纳保费的义务，当原告于保险期内遭遇合同约定的保险范围内原发性肝癌等重大疾病时，被告理应及时按法律规定和双方合同的约定，向原告支付保险金。

　　原告投保的重大疾病保险的保险金额为400000元，原告为治病花费的医疗费经报销后尚有146036元，因此，被告应向原告支付赔偿金546036元，原告的该项诉请具有事实和法律依据，依法予以支持。

　　原告虽在2013年2月15日曾因反复咳嗽、憋喘入院治疗，出院诊断为慢性阻塞性肺疾病、肝炎后肝硬化等病症，但被告提供的该方面的证据不能证实原告向其投保时有隐瞒其患有肝癌等重大疾病的事实和故意，另外，原告投保时，被告提供的《保险合同》内容均是格式条款，原告否认签订合同时被告工作人员就告知事项及声明、免责条款，进行过特别提示和明确说明，而被告亦未提供证据证明其工作人员已做过相应的特别提示和明确说明，故应当认定被告工作人员未进行此方面合同内容的特别提示和明确说明，同时，相应免责条款对原告亦不产生效力，因此，被告的证据不足以证明原告在投保时存在故意不履行如实告知义务。

　　并且，被告在原告提出索赔要求及相关材料后，仅向原告邮寄了理赔拒付通知书，该通知书中没有任何解除保险合同的意思表示或内容，被告也未另外向原告发出解除合同的书面通知，故，根据法律规定，被告在未解除保险合同的情况下，也不能以原告未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，因此，被告解除与原告的保险合同、拒绝赔偿的抗辩意见不能成立。

　　本案一审判决后，双方当事人在法定期限内均未提出上诉，上诉期过后，案件尚未进入执行程序，保险公司就通过曲阜法院主动履行了赔偿义务。